財金保險新視界

文-弘強

因意外裝假牙，理賠應為收據金額（上限保額），非保險公司回覆：一顆5000！

約莫10年前，有位保戶買了傳說中的炸雞，因餓過頭而用力咬下，咔！門牙斷了一半！講話烙風又不美觀，須花費25,000裝假牙，此保戶投保『意外傷害收據實支實付保險』，保額3萬元，請問裝假牙有無理賠？

當時Ｎ保險公司回覆：所有保險公司均規定假牙一顆5000；再詢問Ｓ保險公司仍得到相同回覆。保戶申請理賠後，保險公司也很快速地匯款。多年下來，已是眾多業務、客服、理賠人員的標準回答，但為何不是理賠收據或保額？而是上限5000？

因意外導致牙齒斷裂或脫落，而需裝假牙時，保險公司僅願意理賠一顆5000元，合法嗎？

民國 105 年 01 月 06 日臺灣臺北地方法院小額民事判決（104年度北保險小字第28號），『保險公司內部自行就系爭保單約定之醫療費用予以限縮給付之規定……，對保戶應不生效力』，簡言之，就是如果確實符合理賠要件，那保戶收據金額多少，保險公司就應理賠多少（上限為保險金額）。

ＰＳ：如保單條款確實約定因意外所致，需裝假牙有理賠上限，或固定金額，當然是以保單條款為主。

如果保戶發生意外，須裝假牙，而保險公司仍只理賠5000/一顆假牙，怎麼辦呢？
1. 通知業務員，請業務協助。
2. 如1不會或不願處理，請撥打0800，告知臺北地方法院之判決。
3. 如保險公司客服，甚至是申訴部門仍告知一顆5000，則進入評議中心。
4. 如確實符合理賠要件，其實不需進入法院訴訟。

Ｑ：啊！我是4年前因意外而裝假牙的，請問能理賠全額嗎？
我們來談談『請求權時效』，簡言之，就是來不來得及請保險公司『理賠正確金額』。
在知請的前提下，時效是『二年』。
1. 第 65 條 由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。

如確實不知情，時效是『五年』。
2. 第 126 條 利息、紅利、租金、贍養費、退職金及其他一年或不及一年之定期給付債權，其各期給付請求權，因五年間不行使而消滅。